Do ponto de vista sistêmico, Michel Llorry, autor do livro  Acidentes Industriais, publicado em 1999,  afirma que o “O incidente resulta da patologia dos sistemas técnicos gerados pelas organizações humanas.”

Na visão processual, James Reason autor do livro Human Error, publicado em 1990, afirma que “O erro humano é uma conseqüência e não a causa de incidentes.”
Johann Wolfgang von Goethe, escritor alemão nascido em 1949, postula que “É mais fácil perceber o erro do que encontrar a verdade, pois o primeiro aparece na superfície e é visto facilmente, enquanto a última permanece nas profundezas, onde poucos estão dispostos a ir procurá-la.

Os três estão absolutamente corretos: O cenário imediato do incidente é quase sempre o erro humano. Muitas vezes nos deparamos no dia-a-dia da investigação de incidentes onde as pessoas estão mais concentradas em identificar os erros, às vezes nomeando os erros, procurando quem errou e não raramente punindo os seus autores.

Quando assim procedemos, deixamos passar a oportunidade de aprender com os incidentes, pois as causas verdadeiras, as causas raízes continuam intactas e podem se combinar para se manifestarem em outros eventos indesejáveis similares, não raramente, com conseqüências mais sérias.

No aspecto econômico, a OIT – Organização Internacional do Trabalho na sua publicação de 2003 – Safety in Numbers, constata que mais de 2,0 milhões de trabalhadores perdem a vida anualmente no mundo decorrente de acidentes e doenças ocupacionais.
Não bastasse a dor da perda dessas vidas, ainda somos penalizados com prejuízos materiais que drenam os cofres das empresas e da sociedade em algo da ordem de 4% do Produto Interno Bruto Mundial.

Portanto, aprender com os incidentes é o mínimo que podemos fazer como profissionais, como empreendedores e como cidadãos. Nós também podemos contribuir:

• Podemos contribuir preparando a sua equipe para utilizar diversos métodos conhecidos e apropriados para aprender com os incidentes, identificando suas causas fundamentais;

• Podemos contribuir revendo,  melhorando e ensinando a sua equipe a utilizar o ritual de investigação dos incidentes;

• Podemos contribuir investigando seus incidentes mais sérios que requerem normalmente um olhar mais profundo, isento e com uso de técnicas apropriadas.